大腸ポリープ
大腸ポリープ
大腸ポリープは大腸粘膜の隆起性病変の総称で、なかには将来がんになるタイプ（腫瘍性）が含まれます。
適切な内視鏡診断と切除が大腸がん予防の最重要手段であり、ガイドラインでは腺腫の切除により大腸がん罹患率が約80%低下すると示されています。
所見に基づきその場で治療または専門連携へとつなげます。
まずはここだけ押さえればOK
- ポリープの一部は将来の大腸がんの原因になる（腺腫→がん化）。
- 腺腫・SSL（旧SSA/P）など腫瘍性は原則切除。陥凹型は大きさに関わらず切除が強く推奨される。
- 大腸内視鏡は診断と治療を同時にできる検査。CSP・EMR・ESDと手技の選択肢が拡大している。
- 切除後は病理結果・個数・大きさに応じて3年以内を目安に次回内視鏡時期を決める。
- 新規の血便・便が細い・体重減少・腹痛などがあれば早めに受診。
疾患概要
- 大腸ポリープとは、大腸粘膜の隆起性病変をまとめた呼び方です。
- 大きく上皮性（粘膜由来）と非上皮性に分かれ、上皮性のうち腫瘍性はがん化リスクがあります。
- 多くは無症状で、健診・内視鏡検査で偶然発見されます。
大腸腺腫の内視鏡切除により大腸がん罹患率が約80%低下することが示されており（ガイドライン推奨度1）、腺腫性ポリープの切除は大腸がん予防に最も直結する手段です。
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上皮性は腫瘍性（腺腫・SSL・TSA・早期癌など）と非腫瘍性（過形成・炎症性・過誤腫など）に分類されます。形態（有茎・亜有茎・無茎・平坦・陥凹）と表面微細模様（Pit pattern・JNET分類）を総合して治療方針を決定します。
分類
- 上皮性（腫瘍性）：腺腫・SSL（sessile serrated lesion、旧SSA/P）・TSA（traditional serrated adenoma）・早期癌など。
- 上皮性（非腫瘍性）：過形成ポリープ・炎症性・過誤腫性など。
- 非上皮性：脂肪腫・GIST・NET（神経内分泌腫瘍）など（頻度低）。
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- 腺腫：最も頻度が高い腫瘍性ポリープ。管状腺腫・絨毛腺腫・管状絨毛腺腫に分類され、大きいほど・絨毛成分が多いほどがん化リスクが高くなります。
- SSL（旧SSA/P）：鋸歯状病変の一種。右側大腸に多く、平坦で境界が不明瞭なことが多いため見落としに注意が必要です。10mm以上で切除適応が多いです。
- TSA：鋸歯状病変の中でも腺腫性変化を伴うタイプ。通常の腺腫と同様に5mm以上を切除の対象とする報告が多いです。
- 過形成ポリープ：非腫瘍性。S状結腸・直腸に多く、がん化リスクは低いですが、鋸歯状病変（SSL・TSA）との鑑別が重要です。
- 内視鏡の評価にはNBI/BLIなどの画像強調観察・拡大観察（JNET分類）やPit pattern診断が活用されます。
大腸がんとの関係
- 多くの大腸がんは腺腫→がん化（adenoma–carcinoma sequence）という経路をたどります。
- 一部のがんは鋸歯状経路（serrated pathway）を経てSSLからがん化します。
- 適切な時期のポリープ切除は大腸がん予防に直結します。
大きい・陥凹を伴う・表面の不整・硬さがあるなどの所見では粘膜下層への浸潤（T1がん）の可能性が上がり、一括切除と病理評価が必要です。深部浸潤が疑われる場合は内視鏡切除ではなく外科手術の適応となることがあります。
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- 一部にはde novo癌（正常粘膜から直接発生するがん）も存在し、100%の予防は困難ですが、ポリープの適切な切除と定期的なフォローが大腸がんリスクを大幅に下げます。
- 大腸がんは女性の死亡者数1位、男性3位（男女計2位）と最も多いがんのひとつです。検診受診率を上げることが重要です。
- 便潜血検査（2日法）は対策型検診として推奨されており、陽性の場合は大腸内視鏡での精査が必要です。
検査・診断
- 診断の基本は大腸内視鏡（全大腸内視鏡検査）です。
- 病変を発見したらその場で切除まで行えるのが大腸内視鏡の最大の強みです。
- 切除した組織は病理検査で組織型・深達度・断端・脈管侵襲を確認します。
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- 病変の位置・大きさ・形態・表面性状を評価します。
- NBI/BLIなどの画像強調観察・拡大観察（JNET分類）で良悪性・深達度の見当をつけます（術前診断が治療法選択に直結します）。
- 病理結果に基づき追加治療の要否・次回内視鏡の時期を決定します。
- 必要な場合は再局在化のためマーキング（タトゥー）を行います。
- 抗血栓薬は主治医・処方医と相談して中止・継続・橋渡しを個別に決定します（自己中断は危険）。
治療（内視鏡切除）
- 切除法は大きさ・形態・悪性疑いの程度で選択します。
- 陥凹型腫瘍はどんな大きさでも切除が強く推奨されます。
- 深部浸潤が疑われる場合は内視鏡切除は行わず専門施設と連携します。
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主な手技と適応
- コールドスネアポリペクトミー（CSP）：10mm未満の非有茎性腺腫に適応。通電せず切除するため後出血・穿孔リスクが少ない。ガイドライン2020で正式採用された新手技。
- スネアポリペクトミー（hot）：有茎・亜有茎ポリープに広く使用。
- EMR（内視鏡的粘膜切除術）：平坦・無茎の腫瘍性病変に広く使用。
- ESD（内視鏡的粘膜下層剥離術）：広範病変・一括切除が必要な場合・瘢痕合併例で選択。専門施設へ紹介します。
切除適応の目安（ガイドライン準拠）
- ポリープ型（隆起型）腺腫：5mm超は切除推奨（強く推奨）。5mm以下は切除を弱く推奨（経過観察も容認）。
- 陥凹型腫瘍：大きさに関わらず切除を強く推奨。
- SSL（旧SSA/P）：10mm以上で切除適応が多い。
- 過形成ポリープは基本的に切除不要。ただしSSLとの鑑別が重要。
※5mm以下の切除については患者の年齢・全身状態・本人希望も考慮して個別に判断します。
2020年のガイドライン改訂で正式に採用された手技で、通電しないため後出血や穿孔のリスクが従来法より低く、現在広く普及しています。ただし粘膜下層の切除はできないため、がんや陥凹型病変には禁忌であり、術前の正確な診断が前提となります。
前処置・安全対策
- 下剤・食事制限で腸をきれいにすることが検査精度の要です。
- 前処置が不十分だとポリープの見落とし・治療困難の原因になります。
- 鎮静は必要に応じて行い、安全監視を徹底します。
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- 前日から低残渣食を摂り、当日は指示された下剤を服用します。指示通りに行うことが腸管洗浄の質を左右します。
- 出血・穿孔・遅発出血など稀なリスクについて事前に説明します。切除後は当日の安静・食事制限（禁飲食→流動食→普通食と段階的に）を守ってください。
- 抗血栓薬（ワーファリン・DOACなど）の中止・継続・橋渡し療法は主治医と事前に相談が必要です。
- 切除後の1〜2週間は激しい運動・飲酒・長距離旅行を控えるよう説明します（遅発出血予防）。
切除後フォロー・サーベイランス
- 切除後の次回内視鏡は病理結果・ポリープの個数・大きさ・組織型をもとに個別設定します。
- 日本では一律3年以内のサーベイランスが提案されており、ハイリスク例はさらに早めることがあります。
- 新規の血便・便が細くなる・体重減少・腹痛は時期を待たず早めに受診してください。
日本では1回の切除後は原則3年以内の内視鏡が提案されています。ただし個数・大きさ・組織型（絨毛成分・高度異型性の有無）・深達度・家族歴・炎症性腸疾患の既往などにより個別に判断します。T1がん（粘膜下層浸潤がん）の切除後は外科医との連携のもとさらに厳密なフォローが必要です。
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- 低リスク（1〜2個・小型腺腫のみ）：海外ガイドラインでは5〜10年後でも安全との報告がありますが、日本では現時点で3年以内のフォローが推奨されています。
- 高リスク（10mm以上・絨毛成分・高度異型性・3個以上・SSLの切除歴など）：3年以内のフォローアップが強く推奨されます。
- T1がん（SM浸潤がん）の切除後は脈管侵襲・深達度・断端などにより追加外科切除が必要な場合があります。
- 再発予防に有効な生活習慣：禁煙・節酒・標準体重の維持・定期的な運動・食物繊維の摂取。
よくあるご質問
小さいポリープは放置しても大丈夫ですか？
腺腫・SSLなど腫瘍性ポリープは原則切除が推奨されます（ガイドライン推奨度1）。ただし5mm以下の隆起型腺腫については経過観察も容認されており（推奨度2）、患者さんの年齢・全身状態・希望も考慮して医師が個別に判断します。陥凹型の場合はどんな小さくても切除が強く推奨されます。過形成ポリープは基本的に切除不要ですが、SSL（鋸歯状病変）との鑑別が重要なため正確な診断が前提です。
当日切除はできますか？
多くの場合、発見したその場で切除まで行えます。ただし抗血栓薬内服中・前処置が不十分・深部浸潤疑い・広範病変でESDが必要などの場合は、日程を改めて計画的に対応します。安全のために無理な当日切除は行いません。
切除後に食事や運動の制限はありますか？
切除後は遅発出血予防のため1〜2週間は激しい運動・飲酒・長距離旅行を控えてください。食事は禁飲食→流動食→普通食と段階的に戻します（切除の大きさや方法によって異なります）。具体的な指示は当日にご説明します。
次回の大腸カメラはいつ受ければいいですか？
切除したポリープの病理結果が出た段階で個別にご説明します。日本のガイドラインでは腺腫切除後は原則3年以内のサーベイランスが提案されています。個数・大きさ・組織型・家族歴などにより前後することがあります。病理報告書が届いたら受診していただき、次回時期を一緒に確認しましょう。
痛みや出血が怖いのですが大丈夫ですか？
処置中の痛みは鎮静薬の使用で軽減できます。出血・穿孔は低頻度（数百〜数千例に1例程度）ですが、ゼロではありません。特に切除後1〜2週間以内の遅発出血（血便・赤みの強い便が出る・大量出血感）があった場合はすぐに受診してください。抗血栓薬を服用されている方はリスクが上がるため事前に調整します。
便潜血検査が陽性でした。必ず大腸カメラが必要ですか？
はい。便潜血陽性は大腸内視鏡での精密検査が強く推奨されます。便潜血はあくまでスクリーニング検査であり、陽性でもポリープでないことや、陰性でもポリープがあることがあります。大腸がんは早期発見で治癒率が大きく変わります。「症状がないから大丈夫」と放置せず、早めの内視鏡検査を受けましょう。
家族に大腸がん・ポリープがいます。何か特別な対応が必要ですか？
一親等（親・兄弟・子）に大腸がんがいる場合、リスクが高まるとされています。また家族性大腸腺腫症（FAP）やLynch症候群などの遺伝性疾患では若い年齢から多発するポリープやがんが生じることがあり、専門的な遺伝相談・早期のサーベイランスが必要です。家族歴がある方はお気軽にご相談ください。